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국가의 성인 암 환자에 대한 지원(건강보험 가입자,의료급여 수급권자)

국가의 성인 암 환자에 대한 지원(건강보험 가입자,의료급여 수급권자) 암 정보 2008.03.29 12:49

국가의 성인 암 환자에 대한 지원(건강보험 가입자,의료급여 수급권자)


건강보험가입자 지원기준


 1. 지원대상자 및 지원 암종

 가. 지원대상자 선정기준

  ① 건강보험가입자 중 2008년도 국가 암 조기검진사업을 통하여 확인된 신규 암환자

   o 국가 암조기검진의 개인별 검진항목에 한하여 지원함

    (예시) 간암 조기검진 대상이 아닌 자가 간암 진단을 받게 된 경우에는 의료비 지원 불가

   o 동일 가구내 보험료 납부자가 2인 이상으로 가구원 전체의 보험료부과액을 합칠 경우 건강보험료 부과액이 기준을 초과하더라도 국가 암조기검진 대상자로 선정되어 검진을 통해 암이 확인된 경우 지원 가능

   o 당해연도 국가 암조기검진 대상자가 연도 중에 보험료 기준이 초과된 경우에도 암조기검진이 가능한 점을 감안하여, 당해연도 중에 검진을 통하여 발견된 신규 암환자는 의료비 지원이 가능

   o 검진대상자 선정시 보험료 정보가 없어 누락된 자 중 추가등록된 검진대상자가 추가등록 전 당해연도에 암검진(진료·특정암·개별검진 포함)을 통해 암 진단을 받은 경우 의료비 지원 가능

    - 전년도에 검진을 미실시한 대상자가 당해연도에 공단에서 특정암검진 대상자 확인을 받은 경우에 해당되더라도 암조기검진 대상이 아니므로, 검진 후 암 진단을 받았더라도 의료비 지원대상이 아님

※ 검진을 통해 확인된 암 환자 인정 범위

1차 검진 결과 유소견자인 경우 동일 또는 타 검진 진료기관에서 암조기검진 절차나 개별검진 진료를 통해 암진단을 받은 경우

- 다만, 위암의 경우 2008년도 암조기검진대상자부터 적용

* 검진 결과 암으로 진단을 받지 않았으나, ‘검진일’로부터 만1년 이내개별 검진진료를 통해 암 진단을 받은 경우

건강보험가입자 및 피부양자 중 당해연도 건강검진을 거쳐 간암 고위험군으로 분류되어 개별진료를 통해 간암을 진단받은 경우 다만, 보험료기준은 당해연도 1월 보험부과액을 기준으로 함

검진안내문 수령 이전시점 또는 검진안내문을 수령받지 못하여 검진대상유무를 확인하지 못한 상태에서 자비부담으로 개별 검진 또는 진료를 통해 당해연도에 암 진단을 받은 경우

※ 검진안내문은 일반우편으로 발송되는 관계로 수령여부 확인에 대한 판단이 곤란하므로 의료비 등록 신청시 국민건강보험공단에 발송여부 확인 또는 보건소나 검진기관으로부터 전화안내를 통하여 검진대상자 확인한 경우 암 검진대상 여부를 고지한 것으로 인정함

국민건강보험공단의 검진안내문 누락 또는 미발송, 이사후 거주지 미신고 등으로 인한 안내문 미수령으로, 판단이 곤란한 경우 관할 보건소장이 결정

  ② 2007년도 암조기검진 절차에 따라 2007년도에 검진을 하고 2008년도에 암조기검진 판정결과, 암 진단을 받은 대상자로서 당해연도 건강보험료 부과액 기준(2008년 1월 부과액 적용, 직장가입자 56,500원, 지역가입자 67,800원 이하)이 적합한 자

  ③ 2006년도 또는 2007도 건강보험가입자 의료비 기 지원대상자(암조기검진을 통해 발견된 신규 암환자) 중 당해연도 건강보험료 부과액 기준(2008년 1월 부과액 적용, 직장가입자 56,500원, 지역가입자 67,800원 이하)이 적합한 자

  o 2006년도와 2007년도 의료비 기 지원대상자는 저소득층에 대한 의료비 지원 취지를 감안하여 지원대상 여부를 판단해야 하므로, “보험료 납부확인서”를 확인하여 연속지원 여부 결정

    ※ 2008년 1월의 보험료 정보가 없는 경우 등록신청시점기준 당해연도 보험료 부과액 평균금액을 적용함

지원제외자 분류 기준(1)

당해연도 암조기검진 대상자 명단에 포함되지 않은 자가 연도 중에 보험료가 변경되어 의료비 지원기준에 적합한 경우가 되더라도, 국가암조기검진 대상자로 인정할 수 없으므로 의료비 지원 제외

전년도 암조기검진대상자가 검진을 미실시하여 당해연도에 개별적으로 공단에 요청하여 검진을 실시한 후 암진단을 받은 경우에는 당해연도 암조기검진대상자로 인정할 수 없으므로 지원 제외

암조기검진결과 암치료대상으로 판정받았으나, 진단서 등으로 자격여부를 확인한 결과 기존 암환자, 재발 환자, 전이된 암환자인 경우 지원 제외

 

지원제외자 분류 기준(2)

암조기검진결과 암진단을 받지 않았으나, 암검진일로부터 만1년 이상이 경과한 시점에서 개별검진을 통해 암진단을 받은 경우 지원 제외

기간산정기준

- 암조기검진 : 1차 검진일이 기간산정 개시일이 됨

- 암진단일 : 최초진단일이 기간산정 기준종료일이 됨

   나. 지원대상 암종

  o 5대 암종:위암(C16), 유방암(C50), 자궁경부암(C53), 간암(C22), 대장암(C18~C20)

    - 지원암종 이외에 진단명이 유사한 암종이 발견된 경우는 지원대상이 아님

     (예) 1. C53 자궁경부암(지원 가능) ⇔D06 자궁목 상피내암(지원 불가)

      2. C50 유방암(지원 가능) ⇔ D05 유방 상피내암(지원 불가)

     ※ 자궁경부암의 경우, 국민건강보험공단이 100% 부담하여 검진을 하고 있으므로, 국민건강보험공단에서는 검진대상자 중 국가암조기검진 대상자에 대한 명단을 위암, 유방암, 간암, 대장암 검진대상자 명단과 함께 보건소에 제공

 

2. 의료비 지원범위, 지원금액 및 지원기간

 가. 지원범위 및 지원항목

  1) 지원범위

  o 암 진단을 받는 과정에서 소요된 검사(진단)관련 의료비

  o 암 진단일(최종진단) 이후의 암 치료 관련 의료비

    - 지원대상 암종(5대암)에서 다른 암종으로 전이된 경우 전이된 암종의 치료 관련 의료비

    - 암 치료로 인한 합병증 관련 의료비

  2) 지원항목

  o 요양기관의 건강보험적용 암 의료비(약제비포함)중 보험자 부담금을 제외한 법정본인부담금

 

 나. 지원 제외 항목

    - 비급여항목 진료비

    - 전액본인부담(100:100) 진료비

    -진료와 무관한 전화사용료, 간병비, 교통(운송)비 등

    -한방 진료 관련 의료비

    - 대체(보완)요법, 면역요법(민간), 자연요법 관련 비용

   - 간이 영수증(수기용)으로 발급 받은 의료비

    - 요양기관에서 법정본인부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비

    - 진료비 납부 시 후원단체에서 진료비를 대납한 경우의 의료비

 

 다. 지원금액

  o 당해년도 최대 200만원까지 지원

    - 암조기검진을 통하여 2종 이상의 암이 발견된 경우에도 최대 200만원까지 지원

    - 암조기검진을 통해 발견된 5대암종 이외의 암종에 대하여 치료를 요하는 경우

     법정본인부담금 최대 200만원 범위내에서 지원이 가능하고, 5대암에 의한 합병증 및 다른 암종으로 전이가 된 경우의 치료비를 포함하여 지원 가능

   ※ 의료비 기 지원자가 다른 암종으로 전이된 경우 의료비 지원가능 기간동안에 한하여 지원

 

 라. 지원기간

  o 진단서에 기재된 암 최초 진단일이 포함된 당해연도를 기준으로 산정하여 최대 3년까지 지원

    ※ 다만, 암 최초 진단일 이전 연도에 발생한 검사비 관련 비용은 지원기간에는 포함하지 않고, 암진단일이 포함된 당해연도 지원금액으로 산정함

    ※ 2006년도부터 의료비 지원을 받은 대상자는 2008년도까지 최대 3년간 지원 가능하고, 2007년도의 의료비 지원신청을 하지 않는 경우 또는 지원자격기준을 초과하여 신청하지 못한 경우에도 2008년까지 3년 범위내에서 지원할 수 있음

    ※ 다만, 2개 이상의 암종(원발성 암)에 대하여 국가암조기검진을 통해 진단받을 경우 최근 발생한 암종의 진단일을 기준으로 최대 3년 지원

 

 o 2007년도 예산의 부족, 의료비 지원 미등록 및 미신청 등으로 지급하지 않은 의료비가 있는 경우 2008년도 예산으로 지원 가능함

     ※ 전년도에 발생한 미신청 의료비의 산정시 당해연도 지원금액에 포함하지 않음(진료발생일을 기준으로 해당 연도 지원금액으로 산정)

 

구 비 서 류

- 성인암환자 의료비 등록신청서

- 성인암환자 의료비 지원신청서 (환자용)

* 요양기관이 신청하는 경우 ; 성인암환자 의료비 지원신청서(요양기관용)

- 검진결과 통보서 1부

- 진단서 1부

- 보험료 납부확인서(연속지원자) 1부(공단 발행)

- 진료비 영수증(원본)

* 요양기관이 신청하는 경우 ; 진료 내역서 또는 진료비 명세서 1부

- 주민등록등본 또는 가족관계기록상황 증명서

- 입금통장사본 1부(최초 신청시 또는 계좌 변경시)

 



의료급여수급권자 지원기준

 

1. 지원대상자

 가. 지원대상자 선정기준

  o 의료급여수급권자 중 만 18세 이상의 전체 암환자

    - 국민기초생활보장법에 의한 수급자 및 특례수급자, 의료급여법에 의한 차상위 의료급여 수급권자 및 행려환자, 타법에 의한 의료급여수급권자(이재민, 의사상자, 입양아동, 국가유공자, 무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 광주민주화운동관련자 중 의료급여수급권자)

     ※ 중복지원 방지를 위해 ‘소아·아동 암환자 의료비 지원대상자(만18세 미만)’는 지원대상에서 제외

     ※ 소아아동 암환자 의료비 지원기간이 종료된 만 18세 이상의 의료급여수급권자(2007년 신규 암환자 제외)는 지원 가능

 

 나. 지원대상 암종 : 전체 암종

  ① 악성신생물(C00~C97)

  ② 상피내의 신생물(D00~D09)

  ③ 행동양식 불명 및 미상의 신생물(D37~D48) 중 일부

   

2. 의료비 지원범위 및 지원금액

 가. 지원범위 및 지원항목

  1) 지원범위

  o 의료급여수급자 자격 기간 중의 암 치료 관련 의료비

    - 암 진단을 받는 과정에서 소요된 검사(진단)관련 의료비

    - 암 진단일(최종진단) 이후의 암 치료 관련 의료비    

    - 전이된 암, 암 치료로 인한 합병증 관련 의료비

  2) 지원항목

  ① 법정본인부담 의료비(급여)

    - 진찰료, 입원료, 식대, 투약 및 조제료, 주사료, 마취료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료, 치료재료대, 이학요법료 등

  ② 비급여 항목 의료비

    - 선택진료료, 초음파, 상급병실료 차액, 투약 및 조제료, 처치 및 수술료, 검사료, 제증명료, 전액본인부담 등

  ③ 희귀의약품 구입비

  o 희귀의약품 지정에 관한 규정(식약청 고시)내 약품 등

    - 담당의사의 처방전 또는 진단서(희귀약품 신청용)가 있는 경우에 한함

     ※ 한국희귀의약품센터 의약품 구입시 진단서, 처방전, 구매동의서가 있는 경우에 한하여 구입이 가능함

  ④ 암 치료에 직접 소요되는 필수 치료재료대(인공뼈, 인공안구, 인공삽입물,제대혈 등)

    - 담당의사의 소견서가 있는 경우에 한함

 

  3) 지원 제외 항목

    -전화사용료, 간병비, 교통(운송)비

    -환자 보호자의 식대

    -한방 진료 관련 의료비

    - 대체(보완)요법, 면역요법(민간), 자연요법 관련 비용

    - 치과치료 관련 보철의 비급여항목

    - 보조기 등 의료기기 및 의료소모품 구입비

    - 간이 영수증(수기용)으로 발급 받은 의료비

    - 요양기관에서 본인부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 의료비

    - 진료비 납부 시 후원단체에서 진료비를 대납한 경우의 의료비 등

 

 나. 지원금액

  o 법정본인부담 의료비(급여) : 연간 최대 120만원(진료발생일 기준)까지 지원

  o 비급여항목 의료비 : 연간 최대 100만원(진료발생일 기준)까지 지원

  ※ 법정본인부담 의료비 영수내역 중 전액본인부담금은 비급여항목 지원으로 산정

  ※ 의료급여수급자 중 폐암환자에 대하여는 의료급여수급자에 대한 법정본인부담금(최대 120만원) 또는 폐암환자 의료비(100만원 정액) 중 지원액수가 높은 것을 선택하여 신청하도록 안내하고, 비급여항목 의료비(최대 100만원)도 추가 지원 가능

  ※ 의료비 지원대상자에게 법정본인부담금 최대 120만원을 기 지원한 후, 동 지원대상자가 폐암(원발성) 의료비 지원대상이 되는 경우에는 비급여항목(최대 100만원)에 대하여만 추가 지원 가능

  ※ 폐암 의료비 정액 100만원을 지원한 의료급여수급자가 동시에 다른 암종을 진단받아 의료비를 신청할 경우에는 법정본인부담금(최대 20만원)과 비급여항목(최대 100만원)에 대하여만 추가 지원 가능

   ※   2개 암종에 대하여 동시에 중복 지원할 경우에 상한금액을 적용하여야 함

 

 다. 지원기간

  o 의료급여수급자 암환자 의료비를 지원받은 개시연도를 기준으로 최대 3년까지 지원

    ※ 2006년도와 2007년도에 의료비 지원을 받은 기 지원대상자는 2008년도까지 지원 가능하고, 2007년도에 의료비 지원신청을 하지 않은 경우 또는 건강보험가입자로 변경되어 변경시점의 보험료가 지원자격기준을 초과하여 지원하지 못한 경우에도 2008년까지 3년 범위내에서만 지원할 수 있음

   ※ 다만, 2개 이상의 암종(원발성암)에 대하여 진단받을 경우 최근 진단일을 기준으로 최대 3년 지원

   ※ 의료비 기 지원자가 다른 암종으로 전이된 경우 의료비 지원가능 기간동안에 한하여 지원

구 비 서 류

- 성인암환자 의료비 등록신청서

- 성인암환자 의료비 지원신청서 (환자용)

* 요양기관이 신청하는 경우 ; 성인암환자 의료비 지원신청서(요양기관용)

- 검진결과 통보서 1부

- 진단서 1부

- 보험료 납부확인서(연속지원자) 1부(공단 발행)

- 진료비 영수증(원본)

* 요양기관이 신청하는 경우 ; 진료 내역서 또는 진료비 명세서 1부

- 주민등록등본 또는 가족관계기록상황 증명서

- 입금통장사본 1부(최초 신청시 또는 계좌 변경시)



Posted by 비회원

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